Formulaire d'inscription Information personnelle *Nom complet : (comme indiqué sur votre passeport)
*Prénom: *Deuxième prénom: *Numéro d'étudiant (de votre université) : *Sexe:_____._ Select F M *Date de naissance : Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre (jour/mois/année) *Nationalité: Contacts *Adresse électronique : Autre adresse électronique: Téléphone actuel : Téléphone permanent (mobile):
Adresse postale actuelle (numéro, rue, ville, code postal, pays): Adresse postale permanente : Personnes à contacter en cas d’urgence (2 minimum) (Nom, lien de parenté, Téléphone, e-mail) Formation Université actuelle : : Activité principale : Spécialité : Langue maternelle : Autre(s) langue(s) parlée(s) : Motivation pour apprendre l'espagnol : SelectPleasureSchool CreditsWork requirementOther Votre niveau en espagnol (6 étant le plus élevé) : Select123456 Voulez-vous valider des crédits ? SelectNoYes Si oui, combien ? (le nombre de crédits): A combien de cours souhaitez-vous vous inscrire ? Programme désiré A quelle période de l'année pensez-vous prendre les cours ? Date prévue d'inscription : Programme choisi : SelectGroupOne on One Durée de votre séjour (nombre de semaines) : Comment avez-vous connu ce programme, spécifiez s'il-vous-plaît (internet, connaissances personnelles, enseignant, etc.): *Information santé Prenez-vous actuellement des médicaments ?_ SelectNoYes (si oui, merci de nous indiquer lesquels) : Souffrez-vous d´allergies ? SelectNoYes (si oui, lesquelles) : Fumez-vous? Merci de nous indiquer toutes informations supplémentaires que vous jugeriez utiles concernant votre état de santé : (problèmes médicaux dont nous devrions tenir compte) : *Logement, voyage et autre Hébergement désiré : Famille d'accueil Autre SelectHotelCondoRental HouseRental Apartment Si vous avez choisi famille d'accueil, avez-vous une préférence ? Select Double Single Date d'arrivée pour votre logement : Date de fin : Souhaitez-vous le service d’un chauffeur privé pour vous accueillir à l'aéroport de Mexico ($75 / 56€ par trajet) ? Select No Yes Compagnie aérienne : Numéro de vol : Jour et heure d’arrivée à Mexico : Quels sont vos centres d’intérêts ? Êtes-vous végétarien ? Select No Yes Autorisez-vous Kukulcan à communiquer vos nom et adresse aux étudiants ? Select No Yes Envoyez-vous avec ce formulaire l’acompte de $150 ? Select No Yes Si oui, faites-vous un virement ou utilisez-vous paypal? Select wire transfer paypal |